رابط التقرير
زاوية ثالثةالحكومة تُقيد الحق في الصحة: لائحةٌ جديدة تُعيدنا إلى الوراء
خُفّضت نسبة الأسرّة المجانية في الأقسام الداخلية إلى 25% مقارنة بـ 60% في اللائحة السابقة
مع تفاقم أعراض حساسية الصدر التي تُعاني منها، اتجهت هالة عبد اللطيف (33 عامًا) إلى أحد مستشفيات الأمراض الصدرية التابعة لوزارة الصحة باحثةً عن خدمة طبية تتناسب مع وضعها الاقتصادي المتأزم. لطالما اعتمدت هالة على تذكرة الكشف للحصول على الكشف الطبي، ومن ثم شراء العلاج من صيدلية المستشفى الحكومية المدعومة. صدمةٌ تلقتها السيدة عاملة النظافةٍ عندما حاولت دفع ثمن تذكرة الكشف في المستشفى، حيث اعتادت دفع جنيهين فقط، لكن الموظف أبلغها أن سعر التذكرة قد ارتفع إلى عشرة جنيهات بقرارٍ من وزارة الصحة.
نشرت جريدة الوقائع الرسمية مطلع شهر مارس الجاري، اللائحة الجديدة التي أصدرتها وزارة الصحة المصرية بالتعاون مع وزارة التنمية المحلية في 26 فبراير الماضي، لتنظيم المستشفيات العامة ومراكز الخدمات العلاجية التابعة لمديريات الوزارة في المحافظات، خفضت بموجبها نسبة الأسرّة المجانية في الأقسام الداخلية لهذه المستشفيات إلى 25% من إجمالي الأسرّة، مقارنة بـ 60% في اللائحة السابقة، مع منح تخفيضات تصل إلى 30% من قيمة العلاج لغير القادرين.
وتضمنت اللائحة رقم 75 لسنة 2024، رفع أسعار تذاكر العيادات الخارجية، لتبدأ من عشرة جنيهات وحتى 50 جنيهًا في المستشفيات العامة، وخمسة جنيهات في الوحدات الصحية، على أن يجوز مضاعفة كل منها خمس مرات، بعد موافقة مديرية الصحة المختصة. بينما كانت اللائحة القديمة تنص على تحصيل جنيه واحد فقط تحت بند “مقابل عبوة دواء”. وبموجب اللائحة الجديدة، أٌلغي قرار 239 لسنة 1997، كما أٌلغي كل قرار يخالف أحكام هذا القرار واللائحة الأساسية المرافقة له.
وفي إطار اللائحة الجديدة أصدر وزير الصحة الدكتور خالد عبد الغفار قرارًا حدد فيه قيمة الكشف في العيادات المتخصصة للمستشفيات العامة، بأسعار تتراوح بين 15 جنيهًا للممارس العام و45 جنيهًا للاستشاري، إضافة إلى قرار آخر يتضمن اقتصار صرف الأدوية المجانية من العيادات الخارجية على صنف واحد فقط.
خصخصة الصحة
أعادت اللائحة الجديدة تسعير الخدمات الصحية التي تقدمها المنشآت الصحية الحكومية التابعة للوزارتين، باستثناء التطعيمات الإجبارية للأطفال والطوارئ ومبادرات الصحة العامة التي ما زالت بالمجان، لدعم توفير مستلزمات تشغيل المستشفيات، وتقديم الخدمة الطبية المتميزة لجميع المواطنين.
فيما استحدثت اللائحة الجديدة نصًا يحدد المستحقين للعلاج المجاني في تلك المستشفيات، وحصرتهم في ست فئات هم: الحاصلون على معاش تكافل وكرامة، والمعاقون حاملي بطاقات الخدمات المتكاملة، وأُسر شهداء ومصابي الجيش والشرطة. وهذه الفئات، وفقًا للائحة، تحصل على العلاج دون أي إجراءات. أما باقي الفئات وهم: من لا يتمتعون بنظام تأمين صحي أو رعاية صحية، وحالات الطوارئ والحوادث التي تتطلب التدخل السريع لإنقاذ حياة المريض، أو من يخشى تفاقم حالته، فاشترطت اللائحة حصولهم على توصية من لجنة البحث الاجتماعي بالمستشفى وموافقة لاحقة من مدير المستشفى.
في المقابل، تركت اللائحة تحديد آلية علاج غير القادرين إلى سلطة مدير المستشفى في منحهم خصمًا لا يتجاوز 30% من تكاليف الخدمة بعد خصم قيمة الأدوية والمستلزمات.
انتقد إيهاب الطاهر -أمين عام نقابة الأطباء السابق- بنود اللائحة الجديدة، موضحًا أن تقليص الدعم المقدم على الخدمات الطبية يشكل عبئًا إضافيًا على ما يقارب 40 مليون مواطن لا يشملهم التأمين الصحي.
وأوضح “الطاهر” في حديثه إلى “زاوية ثالثة” أن العبء الأكبر ليس على ثمن تذكرة الكشف، ولكن على الفحوصات الطبية التي ارتفعت أسعارها داخل المستشفيات الطبية بعد أن كانت تقدم مجانية، ما يعني أن هناك مواطنين لن يستطيعوا إجراء تلك الفحوصات، إلى جانب قرار صرف دواء واحد فقط مجانًا بالعيادات الخارجية، بعد أن كان يتم صرف ثلاثة أدوية.
ويرى الطاهر أنه بقرارات اللائحة الجديدة “انتهى عصر العلاج المجاني، واكتملت دائرة خصخصة الصحة” والتي بدأت بمنع صرف وجبة للطبيب المقيم في النوبتجية 24 ساعة تنفيذًا لتوصيات صندوق الدين وخضوعًا لرغبة الدائنين.
على الجانب الآخر، اختلف الدكتور علاء غنام -مسؤول الحق في الصحة في المبادرة المصرية للحقوق الشخصية وخبير في إصلاح القطاع الصحي-، مع توصيف العلاج المجاني، إذ يرى أن الخدمة الطبية التي يحصل عليها المواطنون من المستشفيات الحكومية تأتي في الأساس من الضرائب التي تتحصل عليها الدولة من المواطنين، والتي تصرف من الخزانة العامة للدولة للمستشفيات العامة.
وأضاف في حديثه مع “زاوية ثالثة” أن كلمة العلاج المجاني تعني أن الدولة “تُحسن” على المواطنين، وهذا غير صحيح فهناك موازنة عامة للدولة تأتي من الضرائب والناتج المحلي، ومن المفترض أن يذهب جزء من مخصصاتها إلى قطاع الصحة والتعليم، ما يعني أن حصول المواطنين على خدمة طبية من المستشفيات العامة حق وليس هبة. مشيرًا إلى أنه بصدور هذه اللائحة تحول القطاع العام المملوك للدولة إلى قطاع خاص ما يعتبر خصخصة داخل القطاع العام.
وأوضح الخبير في إصلاح القطاع الصحي أن الدولة بهذه اللائحة لجأت إلى استخدام أساليب القطاع الخاص داخل القطاع العام في تحصيل تكلفة العلاج، فهناك ثلاثة أساليب لتمويل الصحة في العالم، ففي بريطانيا يتم تمويل جميع الخدمات الصحية من الخزانة العامة؛ لأن لديهم نظام الضرائب التصاعدي بمعنى أن الأغنياء يدفعون ضرائب أكثر من الفقراء، أما في فرنسا وألمانيا، فيعتمدان على التأمين الصحي بمعنى إشراك المواطنين لدفع اشتراكات مسبقة للمنظومة في مقابل تقديم خدمة صحية مثل نظام (التأمين الصحي الشامل الذي طبق في خمس محافظات، ومن المنتظر تطبيقه بعد عشر سنوات في كامل مصر) ويعتبر أسلوب تشاركي، أما الأسلوب الأمريكي تركت الخدمات الصحية لشركات التأمين الخاصة بالكامل، بينما في مصر هناك حالة من التخبط في تقديم الخدمة الصحية، إذ إن الحكومة تستخدم الثلاثة أساليب بتخبط شديد.
موضحًا أنه في الوقت الذي بدأت فيه الدولة تطبيق تجربة التأمين الصحي الشامل في خمس محافظات استعدادًا لتعميم التجربة، كان من المفترض أن تبدأ الدولة في تجهيز القطاع العام للمرحلة الثانية لهذه التجربة، لكن اللائحة جاءت عكس الاتجاه، ما يعكس تخبط الدولة في السياسات الصحية. مشيرًا إلى أن الحكومة تعاني فرق أسعار المستلزمات والأدوية بسبب تراجع الجنيه أمام الدولار، فقررت تحميل هذا الفارق للمريض، رغم أن هؤلاء المرضى هم الأفقر في المجتمع، ما يعني حرمانهم من الرعاية الصحية.
ينص الدستور المصري في مادته الـ 18 على أن: “لكل مواطن الحق في الصحة، وفي الرعاية الصحية المتكاملة وفقاً لمعايير الجودة، وتكفل الدولة الحفاظ على مرافق الخدمات الصحية العامة التي تقدم خدماتها للشعب ودعمها والعمل على رفع كفاءتها وانتشارها الجغرافي العادل.
دواء واحد لكل مريض
انتهى الطبيب المعالج من فحص هالة عبد اللطيف، ودوّن لها الدواء المطلوب لتحسين حالتها الصحية، ذهبت الفتاة الثلاثينية إلى صيدلية المستشفى لصرف الدواء، ليخبرها الصيدلي أن الوزارة ألغت خدمة صرف الدواء المجاني، واكتفت بالسماح بصرف نوع واحد فقط للمريض، أما باقي الأنواع، فيمكن للمريض صرفه بتخفيض حددته الوزارة، وليس مجانًا كما جرت العادة.
بعد إصدار اللائحة واستنادًا إليها، أصدر وزير الصحة، في 5 مارس الجاري، قرارًا يحمل رقم 93 لسنة 2024، بقصر صرف العلاج للمترددين على العيادات الخارجية بالمنشآت الصحية الحكومية على صنف واحد مجاني من قائمة الأدوية الأساسية الموصوفة له.
أبدى الدكتور أحمد حسين -عضو مجلس نقابة الأطباء سابقًا- استنكاره من إقرار اللائحة الجديدة وبدء تطبيقها قائلًا: “نحن نتحدث عن حق دستوري والمواطن يدفع ثمن الخدمة من ضرائبه، ولا تقدم مجانًا”. متسائلًا عن أين يذهب الناتج القومي إذا كانت الحكومة تريد بيع الصحة والتعليم للمواطن وما قيمة هذا الدستور المصري إذا كان لن يطبق.
وأضاف عضو مجلس الأطباء السابق، إنه في ظل الأوضاع الاقتصادية تبدو الأسعار بالنسبة لفئة صغيرة منطقية، لكن السواد الأعظم من المواطنين لا تناسبه هذه الأسعار، وأدعي أن نسبة كبيرة من الشعب المصري أصبح عند خط الفقر مع تزايد الأزمة الاقتصادية.
وأشار إلى أن هناك مرضى كانوا لا يستطيعون المتابعة مع الطبيب في المستشفى حينما كانت قيمة التذكرة جنيها أو اثنين بسبب عدم قدرتهم على تحمل تكاليف المواصلات، بخاصة في مناطق الأرياف، ما يعني أن رفع قيمة الخدمة الطبية يمنع الكثير منهم من الحصول عليها.
وفيما يخص قرار الحكومة باقتصار صرف الدواء المجاني على نوع واحد فقط وتطبيق خصم على أسعار الأدوية الأخرى داخل صيدليات المستشفيات، قال “حسين” إلى “زاوية ثالثة” إن الحكومة بهذا القرار قررت منافسة الصيدليات من داخل المستشفيات الحكومية وهو ما سيضر قطاعًا كبيرًا من الصيادلة، ففي الوقت الذي تتحمل فيه الصيدليات قيمة الضرائب والعمالة وغيرها، تستغل الحكومة صيدليات المستشفيات الحكومية التي لا تتكلف ضرائب ولا عمالة لمنافسة القطاع الخاص، وهو ما سيضر بقطاع كبير من الصيدليات.
في السياق نفسه، ينظر الدكتور محمد بدوي -عضو مجلس النقابة العامة لأطباء الأسنان والمرشح على منصب النقيب العام- إلى اللائحة الجديدة بمنظورين؛ الأول له علاقة بالحق في الصحة فالدولة بهذه اللائحة تنسحب تمامًا من العلاج المجاني، وتقرر تقديم كافة الخدمات الطبية بمقابل ربما يقترب من أسعار مستوصفات الجمعيات والمؤسسات الأهلية.
ويرى عضو مجلس نقابة أطباء الأسنان أنه من المفهوم أن يُرْفَع سعر التذكرة، مراعاة لانخفاض قيمة العملة المحلية، ولكن بشرط تقديم خدمات متكاملة وشاملة عليها بعد رفع سعرها، لكن ما سيحدث هو أن سعر التذكرة ارتفع في الوقت ذاته أصبح هناك لكل خدمة مقدمة تذكرة، وأيضًا قُلِّص صرف الدواء المجاني، واقتصر على نوع واحدة فقط.
وأضاف أن المنظور الثاني للائحة خاص بالإيراد الذي وعدت الدولة في اللائحة الجديدة بأنه سيخصص لتحسين دخل الفريق الطبي، فمع تطبيق التأمين الصحي الشامل، يحصل الطبيب على حقه والمريض لن يتكلف مقابل الخدمة الطبية؛ لأن التكلفة ستكون ضمن إطار التأمين الشامل.
واستطرد “بدوي” إنه بالنسبة لقطاع طب الأسنان نسبة تحمل التكلفة ربما تعوق الكثير من المرضى من الحصول على علاج جيد، وسيتوجه الأغلب منهم إلى خلع الأسنان للتخلص من الآلام بدلًا من العلاج. مشيرًا إلى أنه في ظل الأوضاع الاقتصادية الحالية ربما نشهد ردة كبيرة في وعي المواطنين بضرورة حفاظهم على أسنانهم وعلاجها بسبب عدم قدرتهم على تحمل العلاج والمكان الوحيد الذي سيقدم الخدمات الطبية على تذكرة الفحص الطبي هو الجامعات فقط، وهذا غير متاح في كل قرية ومركز ومدينة.
وبموجب اللائحة الجديدة، يشكل بكل مستشفى أو مركز علاجي أو وحدة صحية تابعة لوزارتي التنمية المحلية والصحة، مجلس إدارة بقرار من المحافظ وبرئاسة مدير المنشأة الصحية، وعضوية عدد من المشرفين على القطاعات المختلفة بها (نائب المدير – رئيس الهيئة الطبية – رئيسة التمريض – مدير الصيدلة – المدير المالي والإداري)، إضافة إلى إحدى الشخصيات العامة المهتمة بالصحة، ومن يراه المجلس من ذوي الخبرة، وأمين سر يُخْتَار من الإداريين العاملين بالمنشأة الصحية، على أن يجتمع هذا المجلس مرة كل شهر على الأقل، ويُصْرَف مقابل حضور لكل الأعضاء من صندوق تحسين الخدمة بالمستشفى، يحدد بقرار من رئيس الوزراء. ويختص مجلس الإدارة بكل السلطات والمسؤوليات اللازمة لإدارة المستشفى أو الوحدة الصحية.
وحددت اللائحة الجديدة من بين تلك المهام: إدارة صندوق تحسين الخدمة بها، وإعداد الموازنة التقديرية لها والحساب الختامي في نهاية كل سنة مالية، فضلًا عن التعاقد مع الهيئات والشركات لتقديم المنشأة الصحية الخدمة الطبية للأفراد التابعين لها، والتعاقد مع الجهات الأخرى (القطاع الخاص) لتوفير الخدمات الطبية المميزة التي لا تتوافر أجهزتها بالمنشأة الصحية مقابل أسعار متفق عليها، بالإضافة إلى الموافقة على طرح أو تشغيل الأماكن التي تخصصها للبيع الحر للمنتجات والسلع داخل المنشآت الصحية.
وتودع إيرادات كل مستشفى، بموجب اللائحة الجديدة، في حساب صندوق لتحسين الخدمة بالبنك المركزي، بعد خصم تكاليف الأدوية والمستلزمات الطبية لقسم العلاج بأجر ورواتب العمالة المؤقتة (العقود الثابتة تدفع من ميزانية المالية)، على أن تُوَزَّع الإيرادات المتبقية بواقع 50% من الإيرادات للمزايا المالية الإضافية للعاملين بالمستشفيات، و37% للمساهمة في نفقات تشغيل للاستعانة بأطباء من خارجها، أما الـ13% المتبقية، فتُخَصَّص لصناديق بمديرية الشؤون الصحية التي تتبعها المستشفى لتحسين الخدمة ودعم الدراسات العليا للأطباء بنسبة 9%، إلى جانب دعم صناديق أخرى بوزارة الصحة بنسبة 4%.
من جهته، يرى محمود فؤاد -مدير المركز المصري للحق في الدواء- أن الصلاحيات التي أعطتها اللائحة الجديدة لمجلس إدارة المستشفى فيما يخص التعاقد مع جهات أخرى لتقديم الخدمات قد يسهم في توغل دور القطاع الخاص في هذه المستشفيات. مستنكرًا الطريقة التي أقرت بها اللائحة الجديدة دون الرجوع إلى البرلمان المصري أو النظر إلى الأوضاع الاقتصادية التي تعصف بالمواطنين.
يبلغ إجمالي عدد المستشفيات في مصر 1798 مستشفى منهم 664 مستشفى حكومياً، فيما انخفضت أعداد الأسرّة بالمستشفيات الحكومية خلال عهد الرئيس الحالي عبد الفتاح السيسي من 123 ألفًا و353 سريرًا عام 2014 إلى 83 ألفًا و34 سريرًا عام 2021 بحسب نشرة الجهاز المركزي للتعبئة والإحصاء.
ويقضي الدستور المصري الصادر عام 2014 في المواد 18، و19، و20 و21 بإلزام الحكومة بإنفاق ما لا يقل عن 3% للصحة و4% للتعليم قبل الجامعي (المدرسي) و2% للجامعي و1% للبحث العلمي. (هذه النسب تُقْتَطَع من إجمالي الدخل القومي/الناتج المحلي).
وبحسب المبادرة المصرية للحقوق الشخصية، يضطر المواطنون للإنفاق على تعليم أبنائهم بعد أن كان مجانيًا. حيث خصصت الأسرة المصرية في المتوسط 10.4% من دخلها للصحة و12.5% للتعليم -أي ما يقرب من ربع دخول الأسر المصرية، بحسب آخر أرقام للدخل والإنفاق أعلنت في 2019/2020، قبل أزمة كورونا وموجات التضخم الأخيرة. ويخفي هذا المتوسط تفاوتًا كبيرًا بحسب دخل كل أسرة، حيث لا تحصل أغلبية الأسر المصرية على التعليم اللائق ولا الخدمات الصحية الجيدة؛ بسبب انخفاض دخولها وعدم استقرارها. وهو ما يستلب من حقوق المواطنين الأساسية، والتي ألزمت بها مصر نفسها أمام العالم من خلال استراتيجية مصر 2030، والتي تعكس أهداف التنمية المستدامة. وهو أيضا ما يخصم من جودة رأس المال البشري، أحد عوامل قوة الاقتصاد المصري
